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First Name

Last Name

Sind sie zurzeit in ärztlicher Behandlung? *

Ja

Nein

Haben Sie Probleme an Gelenken, Knochen und / oder Muskeln, die sich unter körperlicher Aktivität verschlechtern könnten? *

Ja

Nein

Diagnostizierte bei Ihnen jemals ein Arzt Herzprobleme in irgendeiner Form und hat Ihnen nur unter medizinischer Kontrolle Bewegung und Sport empfohlen? *

Ja

Nein

Hatten Sie im letzten Monat Schmerzen in der Brust oder linkem Arm in ruhendem Zustand oder auch bei körperlicher Belastung? *

Ja

Nein

Haben Sie Probleme mit der Atmung in ruhendem Zustand oder bei körperlicher Belastung? *

Ja

Nein

Sind Sie jemals wegen Schwindel gestürzt oder haben Sie schon jemals das Bewusstsein verloren? *

Ja

Nein

Hat Ihnen ein Arzt jemals ein Medikament gegen zu hohen Blutdruck oder wegen Herz- oder Atemprobleme verschrieben? *

Ja

Nein